AFD | Autorisation de prélèvement

Autorisation de prélèvement automatique annuel

Mode d’emploi

1. Renseignez tous les champs obligatoires du formulaire ci-dessous (en gras, marqués d'un *).
2. Validez en cliquant sur « Envoyer ».

Autorisation de prélèvement

Prélèvement automatique * :	J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier - si sa situation le permet - la cotisation annuelle de l'AFD.
Durée de l'autorisation * :	La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier - soit avant le 31 décembre de l'année précédente.
En cas de difficultés * :	Je pourrai faire suspendre l’exécution de ce prélèvement automatique par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

Coordonnées du designer

Prénom * :
Nom * :
Société :
Adresse * :
Code postal * :
Ville * :
Pays :
Email * :

Désignation du compte à débiter

Banque (5 chiffres) * :
Guichet (5 chiffres) * :
Numéro de compte (11 chiffres et/ou lettres) * :
Clé RIB (2 chiffres) * :

Établissement teneur du compte à débiter

Nom * :
Adresse * :
Code postal * :
Ville * :
J'accepte * :	J’ai lu et j’accepte les statuts et le réglement intérieur de AFD

Organisme créancier, numéro national d’émetteur 507511

Organisme créancier * :

N° national d’émetteur 507511 — Alliance française des designers c/o Maison des photographes 121 rue Vieille du Temple 75003 Paris

Important : joindre un RIB au format PDF ou JPG

Type * :	Relevé d’identité bancaire (RIB) Relevé d’identité postal (RIP)
Télécharger le relevé * :

Autorisation de prélèvement

Fait à :
Le (date) :
Signature du designer :

Anti-spam :

Combien font sept moins six ? (chiffres)

* champs obligatoires

En application de la loi n° 78-17 du 06 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art. 26i), d'accès (art. 34 à 38) et de rectification (art. 36) des données le concernant. Pour cela, contactez-nous par mail à l’adresse tresorier@alliance-francaise-des-designers.org

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